תקלת האמוניה שאירעה במערכת המים בגוש דן בחודש יולי האחרון, ועוררה היסטריה המונית בגוש דן לא צריך היתה לתפוח לממדים אליהם הגיעה: המים לא היו מסוכנים לשתיה ולא היה צריך לאסור על שתייתם; גילוי מקור התקלה היה איטי ורשלני, והתברר שהרשויות אינן ערוכות לטיפול במשבר מסוג זה; ואולי החמור מכל: אין מערכת אמינה להתרעה מפני חומרים מסוכנים למי השתיה דבר המטיל איום כבד על אופן תגובת "מקורות" לתרחיש של ארוע חבלני רחב היקף של זיהום מים.
מימצאים חמורים אלה עולים מדו"ח של ועדת הבדיקה שהקים משרד התשתיות לבדיקת האירוע. בראש הוועדה עמד משה לאון, מנכ"ל משרד ראש הממשלה לשעבר, והוא הוגש היום לשר התשתיות, אביגדור ליברמן.
על פי הדו"ח, בדיקת מקורות את הסיבות לארוע היתה רשלנית ואיטית, בין היתר בגלל שהניחה מראש כי "מקור הזיהום אינו יכול להיות בתקני חברת מקורות, ומבלי להתייחס להתרעה שנתקבלה יום קודם לארוע על עכירות גבוהה במים ולתקלה בעת מילוי האמוניה במתקן מקורות בו התגלה הזיהום". הדו"ח מצביע גם על "עיכוב של מספר שעות הן בדיווח על האירוע והן בטיפול המעשי בו, עקב תהליך ארוך מדי של אימות הממצאים הראשונים".
בהמשך נקבע כי "מרגע גילוי הזיהום ועד לשעות הערב המאוחרות היה כשל מתמשך במערכת הדיווח ובשיתוף הפעולה הבן יחידתי בתוך חברת מקורות... גם הדיווחים להנהלת החברה, למשרד הבריאות ולנציב המים נעשו באיחור וחלק מבעלי התפקידים שמע על האירוע מאמצעי התקשורת בלבד".
הוועדה לא חוסכת את שבטה גם מאנשי המקצוע של מקורות. בין היתר היא קובעת כי "הפרשנות של הסימפטומים והגדרתם כזיהום היתה לקויה מבחינה מקצועית... מתוך הממצאים שהיו בידם אפשר היה להגיע, בסבירות גבוהה למדי, להשערה כי מדובר בחדירת אמוניה נוזלית למים... מסקנה כזאת היתה עשויה להביא בשלב מוקדם להבנה... כי אין לאסור שתיית המים".
אין פתרון לאספקת מים בשעת חירום
גם משרד הבריאות אינו יוצא נקי מהדו"ח: למרות שנקבע כי "החלטת משרד הבריאות לכשעצמה היתה סבירה ונכונה בהתחשב בנתונים שהיו מצויים בידו הזמן", קובע הדו"ח כי "אנשי משרד הבריאות גילו פסיביות בנסיון לעמוד על הרכב הזיהום". לטענת מחברי הדו"ח יתכן שהדבר מצביע על חוסר פיקוח מתאים על מתקני מקורות וניטור המים, ועל תיאום לא מספק בין חברת מקורות ומשרד הבריאות.
הוועדה מצביעה גם על כשלים במערכת לאספקת מים בשעת מצב חירום מעין זה, וקובעת כי "אין כיום פתרון סביר לאספקת מים חלופית לאוכלוסיה בסדר גודל כזה", וכי "הדבר נכון שבעתיים בארוע חירום גדול יותר, כגון רעידת אדמה".
בסיכום ממליצה הוועדה על שורה של שינויים, בעיקר במערך החירום ובחברת מקורות, שמטרתם להביא לאיתור מהיר יותר של התקלות, והיערכות הן ברמה המקצועית והן ברמה ההסברתית לטיפול בהן. בין ההמלצות: שינוי באספקת מים לשעת חירום והקמת מטה הסברה קבוע לארועים בהם יש חשש לזיהום מים.
מחברת מקורות נמסר בתגובה: "בעקבות הארוע קיימה מקורות תחקירים אינטנסיביים ומעמיקים בדרגים השונים של החברה, הסיקה מסקנות ויישמה לקחים. כבר לפני כחודשיים דיווחה הנהלת החברה לשר התשתיות על השקעת מליוני שקלים בשדרוג מערכת הניטור במטרה לאפשר גילוי מהיר בשינוי איכות המים הזורמים במערכת".
ממשרד הבריאות נמסר בתגובה: "לא קיבלנו את הדו"ח ולא ידוע לנו על תוכנו, ולכן לא נוכל להגיב עניינית על מסקנותיו".