רופא הולך ונעלם

נתחיל בחדשות הטובות: השמועות על ירידת קרנו של מקצוע הרפואה ומעבר למקצועות כמו הנדסה ומחשבים היו מוקדמות, שלא לומר מופרכות. למעשה, לימודי הרפואה עדיין כל כך מבוקשים עד שניתן להגדיר את המעטים שמצליחים להתקבל אליהם כמעט כאנשים על-טבעיים.

"אני מכיר מועמד שציון הבגרות שלו הוא 10.7 וציון הפסיכומטרי שלו הוא 783, אבל הוא מדורג רק במקום ה-180 ברשימת המועמדים, כאשר יש 120 מקומות בלבד", מספר פרופ' יוסף מקורי, דיקן בית הספר לרפואה באוניברסיטת תל אביב. "בשנים האחרונות מתחרים אצלנו מדי שנה 1,300-1,500 מועמדים על 100-120 מקומות, כאשר המינימום הנדרש להגשת מועמדות הוא ציון של 700 בפסיכומטרי".

אם כן, עדיין לא קיימת בעיה בביקוש, אבל בעיה אחרת, חמורה לא פחות, מאיימת על מערכת הבריאות: בעיית המחסור ברופאים, שניצניה מורגשים כבר כיום והיא תמשיך להתגבר בשנים הקרובות. לפני שבועיים פורסם בהרחבה על פתיחתו של המסלול החדש ללימודי רפואה באוניברסיטת תל אביב לבעלי תואר ראשון (ראו מסגרת). זהו אחד הצעדים המעשיים הראשונים שנעשו כדי להתמודד עם הבעיה.

"התוכנית הוגשה כבר לפני ארבע שנים למועצה להשכלה גבוהה, והודענו על פתיחתה רק לאחר שקיבלנו אישור של המועצה ותקציב לכך", אומר מקורי. "זה חלק מהמענה שלנו לדרישה של המדינה להגדלת מספר הבוגרים, לאור המחסור העתידי ברופאים בתוך חמש-שש שנים. בנוסף, בשנים האחרונות הגדלנו את מספר הסטודנטים בשנתון מ-80 ל-120".

המחסור שעליו מדבר מקורי זוהה במלוא חומרתו כבר לפני שש שנים על ידי ועדת פזי שהקים משרד הבריאות כדי לבחון את הצרכים העתידיים ברופאים. הוועדה - שעבודתה התבססה על מודלים מתמטיים שלוקחים בחשבון משתנים כמו הזדקנות האוכלוסייה, פרישת רופאים לגמלאות ועצירת העלייה של רופאים לישראל - הגיעה למסקנה כי בתוך עשור צפוי מחסור חמור ברופאים בישראל. לפי דו"ח אחר שפורסם לפני כמה חודשים על ידי ועדה שהקים משרד הבריאות, בתוך שלוש שנים יוכפל קצב הפרישה של רופאים מכ-400 רופאים בשנה לכ-800 רופאים. שיעור הרופאים ל-1,000 נפש יירד עם השנים ויגיע ל-2.7 ב-2020, לעומת 3.51 כיום. בשנים האחרונות אכן חל גידול במספר הסטודנטים המתחילים לימודי רפואה, מכ-300 בשנים קודמות לקרוב ל-400 ב-2007, אך הם יגיעו לשוק העבודה רק בשנת 2014. הוועדה המליצה להגדיל את מספר הבוגרים המוכשרים בישראל ל-600 בשנה. ועדה נוספת, שהוקמה ב-2006 כדי לבדוק כיצד ליישם את המלצות ועדת פזי, המליצה להקים בית ספר חמישי לרפואה וכן להרחיב את בתי הספר הקיימים. בינתיים, בתי הספר אכן הורחבו מעט ואוניברסיטת תל אביב קיבלה אישור לפתיחת המסלול החדש, אך הקמתו של בית ספר חמישי עדיין לא נראית באופק, ויש ויכוח סביב השאלה אם הקמתו היא בכלל הצעד הנכון לפתרון הבעיה.

למחסור המדאיג ברופאים יש סיבות מגוונות. "בתי החולים גדלים והרפואה מתפתחת, כך שבעבור אותו מספר של מיטות דרושים יותר רופאים", מסביר ד"ר ערן הלפרן, מנהל המרכז הרפואי רבין ולשעבר ראש חטיבת בתי החולים בשירותי בריאות כללית. "בקרדיולוגיה, למשל, אם בעבר חולה שחטף התקף לב היה צריך לנוח במשך שלושה שבועות, שבמהלכם היו בודקים אותו ועוקבים אחריו, כיום מטפלים בו בצורה אינטנסיווית מספר רופאים מתחומים שונים, ושולחים אותו הביתה לאחר שלושה ימים. כמעט בכל תחום רפואי עובדים צוותים רב-מערכתיים שכוללים רופאים מהתמחויות שונות. באותו בית חולים מעסיקים כיום יותר רופאים שנותנים ערך גבוה יותר".

ויש סיבות נוספות למחסור ברופאים. "האוכלוסייה בישראל גדלה ומזדקנת, כך שדרושים יותר רופאים", אומר הלפרן. "מאידך, לאחר ששנים רבות ישראל נהנתה מהגירה חיובית של רופאים, הזרם נפסק - בשנות ה-90, על כל רופא שסיים לימודי רפואה בישראל הוענקו שני רישיונות לבוגרים שהגיעו אלינו מדרום אמריקה, מזרח אירופה ובריה"מ לשעבר. בשנים האחרונות הרופאים מחו"ל הפסיקו להגיע, וזה השבר הגדול. בבתי החולים הגדולים בישראל הבעיה פחות מורגשת עדיין, משום שרוב המתמחים פונים אליהם, אבל בפריפריה כבר יש שבר חמור. במרכז הרפואי רבין אני מרגיש בעיה מסוימת במקצועות הבעייתיים יותר, כמו הרדמה ופתולוגיה. אני מצליח לאייש את התקנים האלה, אבל זה לא שיש תור של ממתינים או שאני יכול להיות בררן".

התופעה של מחסור ברופאים לא ייחודית לישראל. "גם בארה"ב ובבריטניה חסרים רופאים, ולבוגר לימודי הרפואה מישראל יש ביקושים בעולם המערבי. צריך להבין שכיום, כשאני מחזיק רופא איכותי התחרות שלי היא לא רק מול בתי החולים שיבא או איכילוב, אלא גם מול מרכזים רפואיים מובילים בעולם. לכן אנו צריכים להיערך למצב שבו נצטרך לספק את כל צרכינו בעצמנו, בלי לבנות על רופאים עולים, ולהכפיל את מספר בוגרי הרפואה בישראל. לצערי, עדיין לא נעשה דבר, על אף שמדברים על זה כבר חמש שנים".

למתבונן מהצד קצת קשה להבין מדוע למרות הביקוש הער ללימודי רפואה מצד צעירים וצעירות, המדינה עדיין שוברת את הראש כיצד להתמודד עם המחסור ברופאים - ומדוע פשוט לא מקבלים יותר סטודנטים בכל אוניברסיטה. "הגורם המגביל העיקרי למספר הסטודנטים הוא תשתיות ההוראה בשטח, כלומר מספר המחלקות בבתי החולים שיכולות לאפשר הוראה לסטודנטים ליד מיטת החולה", מסביר מקורי. "לבית הספר שלנו מסונפים שישה מרכזים רפואיים כלליים ושורה ארוכה של בתי חולים פרטניים, כמו מרכזי שיקום גריאטריים ופסיכיאטריים. העובדה שיש לרשותנו יחסית הרבה מיטות הוראה היא אחת הסיבות לכך שיש לנו אפשרות לפתוח את התוכנית החדשה".

סכנת המחסור ברופאים אמנם מרחפת מעל מערכת הבריאות כולה, אך היא החריפה והחמירה במקצועות רפואיים מסוימים, שחלקם נמצאים בסכנת הכחדה ממש (ראו מסגרות). בעוד שלהתמחויות מסוימות משתרך תור ממתינים ארוך לשנים קדימה, בהתמחויות אחרות משוועים כבר כיום לרופאים צעירים שיבואו להתמחות.

ההתמחויות שנחשבות למבוקשות ביותר בשנים האחרונות הן עור, עיניים, פלסטיקה, גינקולוגיה ואורתופדיה. בבית החולים בלינסון, למשל, מתקבלות שלוש-ארבע פניות בחודש להתמחות בגינקולוגיה, למחלקה לכירוגיה פלסטית יש תור של 30 ממתינים ולמחלקות עור ואף-אוזן-גרון יהיה מקום למתמחה חדש רק ב-2011.

ההתמחויות הפחות מבוקשות הן הרדמה, פתולוגיה, רפואה פנימית, נפרולוגיה (כליות), רפואה גרעינית וכן מקצועות שנחשבו בעבר להרואיים ביותר במקצוע הרפואה, כמו טראומה, טיפול נמרץ בילדים, נאונטולוגיה (טיפול בפגים) וכירורגיה כללית. במקצועות האלה מרגישים מנהלי המחלקות במצוקה ובמחסור כבר כיום, והחשש הוא שבשנים הקרובות המצוקה אף תגבר.

מהו סוד משיכתן של ההתמחויות המבוקשות, ומה גורם לרתיעה של רופאים צעירים מהתמחויות אחרות? בשתי מלים: כסף ואיכות חיים. "אנשים צעירים מסתכלים כיום יותר על היחס בין העלות לתועלת ושמים דגשים שונים ממה ששמו בעבר - אם התגמול נמדד פעם במעמד, יחס וכבוד, כיום הוא נמדד בכסף", אומר פרופ' אריה לינדנר, יו"ר המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית. "כשרופא צעיר צריך לבחור כיום בהתמחות, הוא רוצה לדעת שהמקצוע הזה יבטיח לו בעתיד הכנסה מכובדת שתוכל לפרנס אותו ואת משפחתו כראוי. אנשים גם לא מוכנים להקריב את משפחתם אם החברה לא מוכנה לתגמל אותם כראוי על עבודתם".

לינדנר מסביר כי "זו הסיבה שאנו רואים מקצועות כמו דרמטולוגיה (עור) ועיניים, שבעבר לא היו בראש סולם העדיפויות וכיום אנשים עומדים בתור להתמחות בהם, מאחר והדרישות בהם מבחינת שעות העבודה הן סבירות והתגמול הכספי טוב מאוד. לעומת זאת, הכירורגיה הכללית דורשת המון הקרבה אישית ומתגמלת רק את הצמרת של המנתחים, והרפואה הפנימית דורשת המון השקעה והתגמול הוא קטן מאוד. אנשים צעירים שמבינים באיזה עולם הם חיים בוחרים פעמים רבות לפי מה שהחברה מוכנה לתגמל".

מקצועות נוספים שסובלים ממצוקה קשה הם המקצועות המורכבים שבהם יש עומס עבודה גדול ושאין בהם פוטנציאל לפרקטיקה פרטית מחוץ לרפואה הציבורית. "טראומה, למשל, הוא מקצוע שדורש מחויבות מוחלטת והתגמול הוא רק משכורת ממשלתית", אומר לינדנר. "כך גם רופאי טיפול נמרץ ילדים או הנאונטולוגים - אנשים שמטפלים בפגים של 800 גרם ומצליחים להביא אותם לחיים בוגרים. זו עבודה שדורשת השקעה אינסופית מבחינה אישית והתגמול הוא אפסי. המקצועות האלה, שרבים מהם מהווים חלק מרכזי ברפואה, כמו רפואה פנימית, הולכים ונהפכים לבעייתיים יותר ויותר".

לדברי מקורי, לא מדובר בבעיה המאפיינת רק את ישראל. "הסוגייה נבדקה במקומות שונים בעולם ויש פער דורי לגבי ההתייחסות למקצוע. כיום, בניגוד למה שהיה מקובל לפני 15-20 שנה, איכות החיים היא המרכיב המרכזי בהחלטה על ההתמחות. זה בולט במיוחד בישראל ובצפון אמריקה, וזה חלק מתרבות כוללת. לכן, המקצועות שסובלים וימשיכו לסבול בעתיד הם מקצועות שמחייבים הרבה השקעה עם תגמול נמוך".

מלבד הגדלת מספר המקומות בבתי הספר לרפואה, מהו הפתרון למצוקתן של ההתמחויות שפחות מבוקשות - אך כל כך חיוניות? לינדנר סבור כי הפתרון הרצוי הוא תגמול דיפרנציאלי למקצועות במצוקה. "מכיוון שהחברה כיום נמדדת בשיעור הרווח, צריך לתגמל באופן נאות את אותן התמחויות שההשקעה בהן גדולה ביותר והתמורה נמוכה מאוד, ולפצות כספית את הרופאים שהמקצוע שלהם לא מאפשר להם להשתכר בנוסף למשכורתם הממשלתית. בחברה המודרנית, כשחסר משהו - משלמים, והמחשבה שברפואה זה שונה ושרופאים יהיו מוכנים להקריב את חייהם בלי תמורה היא מוטעית. האמונה הזאת היתה אולי רווחת בשנות ה-50 וה-60, עד כדי כך שאדם כמו חיים שיבא אמר בזמנו שרופא צריך לשלם בשביל הזכות לרפא חולים. כיום אי אפשר לנהל שירות כל כך חיוני וחשוב באידיאולוגיה כזו".

פרופ' עזריאל פרל, יו"ר איגוד הרופאים המרדימים, סבור שיוזמה כזו היא מחויבת המציאות. "המפתח למשיכת רופאים צעירים למקצוע ההרדמה הוא הגדלת השכר בשירות הציבורי, וכבר ראינו שהפתרון הזה עובד - אחרי שביתת המרדימים ב-87' ניתנו הטבות ייחודיות למרדימים, ומיד לאחר מכן היתה עלייה משמעותית במספר בוגרי בית הספר לרפואה שבחרו במקצוע זה. העניין הזה הועלה בפני הבוררות של הרופאים וזכה לאוזן קשבת, ואני מקווה שבהסכם השכר החדש יזכו המרדימים לתוספות שכר ייחודיות שימשכו אנשים למקצוע זה ויפתרו את הבעיה".

ואולם במשרד האוצר, המוסד שאליו נשואות כל העיניים בתקווה למצוא פתרון לבעיית המחסור ברופאים, סבורים כי מלבד מספר התמחויות בעייתיות, אין מחסור אמיתי ברופאים בישראל - וודאי שאין בעיה אקוטית. כדי להמחיש זאת מצביעים באוצר על מסקנות ועדה שהקים משרד הבריאות שהוכיחה כי מספר הרופאים ל-1,000 נפש בישראל כיום הוא גבוה מהממוצע ב-OECD (המדינות המפותחות) - 3.5 רופאים ל-1,000 נפש לעומת 2.9 במדינות המפותחות. גם אם נשב ולא נעשה דבר, אומרים באוצר, ישתווה שיעור הרופאים בישראל לזה של מדינות המערב רק ב-2017. באוצר סבורים כי הפתרון המיטבי לבעיה עתידית של מחסור ברופאים הוא פשוט להגדיל את מספר התקנים בבתי הספר הקיימים לרפואה, ולהתבסס על יתרון הגודל של בתי החולים בערים הגדולות.

ומה לגבי ההתמחויות הסובלות כבר כיום ממצוקה קשה של מחסור במתמחים? באוצר סבורים כי גם הפתרון לבעיה זו הוא הגדלת מספר בוגרי בתי ספר לרפואה, כך שמתוך ההיצע הגדול יצמח גם ביקוש למגוון רחב של מקצועות. אנשי האוצר פחות אוהבים את האפשרות של העדפה מתקנת או תגמול גבוה יותר למקצועות בסיכון, ומדמים זאת לשמיכה שכאשר מושכים אותה לקצה אחד של הגוף, חושפים את קצהו השני. כך, גורסים באוצר, ברגע שנתגמל מקצוע אחד יותר מאחרים, נפתור בעיה לאותו מקצוע, אך ניצור בעיה במקצועות אחרים.

עם זאת, אפילו באוצר מודעים לכך שבחלק מההתמחויות אין מנוס מתמריץ כלכלי כדי להשאיר את הרופאים במקצוע ולמשוך אליו כוחות חדשים. אחד הפתרונות שנשקלים שם ויעלו בקרוב בפני הבוררים לשכר הרופאים הוא מתן מענק כניסה למקצועות האלה - הלוואה למתמחים חדשים (שבאוצר עדיין לא חושפים את גובהה) שתהפוך למענק אם המתמחה יישאר ויתמיד במקצוע למשך מספר שנים.

לד"ר אלחנן נחום, מומחה בטיפול נמרץ בפגים, ברור שדרושה החייאה כדי להציל את המקצוע שלו. "אם לא ימצאו דרך לעשות את המקצוע יותר אטרקטיווי - לא יהיו רופאים חדשים, וגם אלה שיש יהיו שחוקים מדי", הוא אומר. "כשאני מדבר עם הצעירים הם אומרים לי שהם רואים איך אני חי, ולא מתאים להם לעבוד כך. אני שומע ואין לי מה להגיד להם. מה שנותר לנו במקצוע זו רק תחושת השליחות, ועם כל הכבוד - זה כבר לא מספיק".