ביטוח סיעודי? לפעמים חבל על הכסף

האם אדם שמשלם עבור ביטוח סיעודי פרטי או של קופות החולים במשך שנים רבות מבזבז למעשה את כספו? למרבה הפלא, עבור לא מעט אנשים, בעיקר מהעשירונים הנמוכים, התשובה חיובית - כך טוען ד"ר אודי פרישמן, מומחה לביטוחי בריאות וסיעוד.

הנה דוגמה דמיונית שתמחיש את הכשל: אברהם ודוד הם חברים טובים החוסכים כל חייהם לגיל הפרישה, אך בהבדל אחד קטן: בעוד שאברהם ואשתו מפרישים מדי חודש כ-300 שקל עבור ביטוח סיעודי, דוד ורעייתו החליטו שהם מעדיפים "לקחת את הסיכון" ולהשקיע את 300 השקלים הפנויים שלהם דווקא במנעמי החיים - כמו חופשה שנתית או ארוחה משפחתית במסעדה. אברהם אמנם מצטמצם בהוצאותיו כדי לממן את הביטוח, אך הוא סבור שבכך הוא מבטיח בכך עתידו. למרבה האבסורד, אברהם טועה.

לפני כשנה חלו הוא וחברו דוד - מצבם הידרדר ולרוע מזלם הפכו שניהם לחולים סיעודיים. משפחותיהם החליטו לאשפז אותם במוסד מתאים לצורכיהם, שעלות האשפוז בו היא 9,000 שקל לחודש. מכיוון שאברהם ודוד לא יכלו להרשות לעצמם את לשלם עבור האשפוז, פנו בני משפחותיהם לקבלת סיוע מהמדינה.

לפי נוהל הזכאות של משרד הבריאות, נבדקו המקורות הכספיים שלהם ושל ילדיהם כדי לקבוע אם השניים זכאים לסיוע. לאחר שהבינו הפקידים כי לשניים אין כל מקור הכנסה, לרבות לא הכנסה מרכוש, וכי גם לבני המשפחה אין יכולת להשתתף במימון הוצאות האשפוז הסיעודי, הם מחליטים שמגיע להם מימון מלא של האשפוז - 9,000 שקל.

אבל לפתע מגלים הפקידים כי לאברהם יש ביטוח סיעודי. "אם כך", הם מודיעים למשפחתו, "הביטוח יממן לאברהם 6,000 שקל, והמדינה תשלים לו רק את 3,000 השקלים הנותרים". לעומת זאת, דוד זוכה למימון מלא מהמדינה.

הסיפור הספציפי הזה אמנם דימיוני - אך סיפורים כאלה אכן מתרחשים במציאות. פרישמן מסביר כי עיוות בחוק גורם לכך שהכסף שצבר מבוטח במשך כל חייו בתוכנית הביטוח הסיעודי שלו עלול בבוא היום להתקזז עם מהסכום שמשלמת המדינה עבור אשפוזו במוסד סיעודי.

לפי נוהל הזכאות של משרד הבריאות חולה סיעודי חייב להודיע למשרד על קיומו של ביטוח סיעודי שהוא המוטב שלו. כמו כן נכתב בנוהל כי "משרד הבריאות ייגבה מן המאושפז או מחברת הביטוח את הסכום המירבי לו זכאי המתאשפז כתגמולי ביטוח". לעומת זאת, אדם שלא השקיע מימיו אגורה בביטוח סיעודי עשוי דווקא ליהנות מסכום גבוה יותר של מימון מצד המדינה, שיכסה את עלות האשפוז.

"משמעות הדבר", אומר פרישמן, "שאדם ששילם כל ימיו ביטוח סיעודי יפסיד פעמיים - פעם אחת על שהוריד את רמת חייו וחיי ילדיו כתוצאה מתשלום הפרמיה לחברת הביטוח, ובפעם השנייה בכך שקיבל פחות כסף מהמדינה עבור אשפוזו הסיעודי".

הכשל הזה תקף רק לגבי אנשים השייכים לעשירונים התחתונים- עשירונים 1-6 - ש"יעברו בהצלחה" את מבחן ההכנסה ויימצאו זכאים לסיוע מהמדינה. אנשים מבוססים יותר, מהעשירון השביעי ומעלה, אלה שיכולים לממן בעצמם או בסיוע בני משפחותיהם תשלום של 9,000 לחודש ויותר, אינם זכאים לסיוע מהמדינה בכל מקרה, ולכן בבוא היום, כאשר הם מבקשים להתאשפז במוסד סיעודי על חשבונם - הם בהחלט יוכלו לנצל את כספי הביטוח שלהם.

גם חולים סיעודיים שמשפחתם מחליטה שלא לאשפז אותם במוסד סיעודי - אלא לטפל בהם בבית- יוכלו ליהנות מכספי הביטוח מבלי שהמדינה תשתתף, מכיוון שבמקרה כזה המדינה אינה משתתפת בעלות הטיפול.

לדברי אודי פרישמן, "מדובר בעוד מקרה של ישראבלוף - הטעייה רחבת היקף של האוכלוסייה החלשה והענייה במדינה. במצב הקיים, עדיף לקשישים ולבעלי ההכנסות הנמוכות "לבזבז" את כספם על איכות חיים מאשר להפריש את אותם כספים עבור פוליסת ביטוח סיעודי".

לעומת זאת, לדברי יוסי מנור, נשיא לשכת סוכני הביטוח, "דווקא עבור אנשים שאין להם הרבה כסף, החשיבות של רכישת ביטוח סיעודי הולכת וגדלה. מה גם שמרבית הסיעודיים כיום נשארים בביתם וזקוקים נואשות לכספי הביטוח".

כמובן שהפתרון ההוגן ביותר לבעיה הזו הוא שהמדינה תפסיק לפדות את כספי הביטוח הסיעודי הפרטי ממי שהוכר כזכאי להשתתפות בטיפול הסיעודי.

ובינתיים, לאור העיוות בחוק, למי למעשה לא כדאי לעשות ביטוח סיעודי? לדברי פרישמן, "התשובה מורכבת, מכיוון שמבחן הזכאות תלוי לא רק ברמת ההכנסה החודשית אלא גם בקיומם של נכסים, בהכנסה הפאסיווית, הגובה הפנסיה של שני בני הזוג והמצב הכלכלי של הילדים.

בעיקרון, אם ההכנסה הכוללת של משפחת החולה ה נמוכה מ-9,000 שקל לחודש לא כדאי לעשות ביטוח סיעודי. לדוגמה, נניח שלחולה וזוגתו יש דירה שיכולה להניב 2,000 שקל בחודש וילדיהם יכולים לסייע בעוד 3,000 שקל בחודש - במצב כזה רכישת ביטוח כדאית רק אם ההכנסה הכוללת של שני בני הזוג מפנסיה תהיה יותר מ-5,000 שקל לחודש.

מבחינת שכר, בהערכה גסה ניתן לקבוע שמשפחה שהשכר המשותף של שני בני הזוג בה נמוך מ-6,000 שקל בחודש - לא כדאי לרכוש ביטוח סיעודי - זה יהיה פשוט בזבוז כסף מבחינתה.

במשפחות שבהן השכר המשותף של שני בני הזוג הוא 6,000-9,000 שקל לחודש, כדאי, לפני שרוכשים ביטוח סעודי, לבחון את תחזית ההכנסות הכוללת לגיל הפנסיה מנכסים או מסיוע של בני משפחה, ורק אם התחזית היא להכנסה של יותר מ-9,000 שקל כדאי להשקיע בביטוח הסיעודי".

הידעתם?

הכסף שצבר מבוטח במשך כל חייו בתוכנית הביטוח הסיעודי שלו עלול בבוא היום להתקזז עם מהסכום שמשלמת המדינה עבור אשפוזו במוסד סיעודי

שימו לב!

בני העשירון השביעי ומעלה, שיכולים לממן בעצמם 9,000 לחודש ויותר, אינם זכאים לסיוע בכל מקרה - ולכן בהחלט יוכלו לנצל את כספי הביטוח שלהם

במשרד האוצר, האחראי לפיקוח על הביטוח, לא התייחסו ישירות לטענה והשיבו בתגובה: "התקציב השנתי המיועד למימון האשפוז הסיעודי הוא כמיליארד ו-400 מיליון שקל. תקציב זה הוא תוצאה של תוספות שניתנו לאורך השנים לטובת מימון האשפוז הסיעודי, כך למשל, ב-2007 נוספו 28 מיליון שקל לתקציב. ההשתתפות העצמית במימון האשפוז נקבעה בהתאם לחוק ונעשית על ידי משרד הבריאות בהתאם למבחני הכנסה שהוא עורך למועמד לאשפוז".