מבקר המדינה יוסף שפירא הגיש היום (שני) דוח על תהליכי הפקת לקחים ויישומם בצה"ל, בדגש על התחקירים שנעשים בצבא למניעת הישנות של אירועים, וציין כי קיימת "תמונת מצב מדאיגה בנוגע למצב עריכת התחקירים בצה"ל ויישומם של הלקחים". לפי דוח המבקר, בצבא התגלו ליקויים שנוגעים לתחקירים בצבא בין החודשים מאי-יולי 2012, כך לפי מבקר צה"ל, שהצביע על פגמים באופן עריכת התחקירים ואיכותם. בעקבות הביקורת, נכתבה הוראה חדשה בנושא על ידי חטיבת התורה וההדרכה (תוה"ד).
עם זאת, דוח המבקר מעלה כי בחטיבת תוה"ד לא מתקיים תהליך הפקת לקחים בתחום הבטיחות כנדרש. אמנם מחלקת הביטחות ובקרת האיכות בזרוע היבשה מפעילה מערכת ניהול ידע בתחום הביטחות, אך קיימים פערים בהזנת התחקירים למערכת ביחידות השונות. עוד העלה המבקר, כי התחקירים לא מרוכזים ולא מונגשים כראוי.
* המבקר: "תרומות מועברות ישירות לחיילים ויוצרות פערים ותחרות"
"ברמות הנמוכות - של מפקד פלוגה, סגן מפקד פלוגה, מפקד מחלקה - לא יודעים לעשות תחקיר", אמר ראש מדור בטיחות בפיקוד צפון לנציגי המבקר במרץ 2014. בכיר אחר מסר באותה תקופה כי "ככלל, תרבות השימוש בכלי התחקיר טובה מאוד, אך זה תלוי בתרבות שקיימת ביחידה ובגורם המתחקר. כשיש עומס פעילות, כמעט שאין מתחקרים. לכן צריך להגדיר איזון ולקבוע מה מתחקרים, ומה לא".
המבקר מעלה בדוח כמה אירועים שמאששים את טענתו. באוגוסט 2010 התפוצץ מוקש במהלך פעילות של חיילי הנדסה קרבית לפינוי מוקשים ברמת הגולן, באירוע שבו לא היו נפגעים. במאי 2013 נהרג חייל בפעילות דומה ובאותו אזור. בסיכום התחקיר מהאירוע השני, קבע הרמטכ"ל דאז בני גנץ כי מדובר ב"כשל מערכת" שנובע מ"אי מיצוי האירוע הקודם בציר הטכני-מקצועי-מבצעי". מסמך צבאי נוסף מפברואר 2014 מצביע על פער שהיה באירוע הזה בכל הקשור ל"מיצוי הידע והלמידה מאירועי העבר".
בנובמבר 2007, במהלך תרגיל ברמת הגולן, התהפך נגמ"ש לאחר שעלה על דופן הציר. חייל מילואים שנהג בנגמ"ש נהרג, ושישה לוחמים נוספים נפצעו. האירוע נחשב לאחד האירועים הבולטים בכל הקשור למשמעת בטיחותית בצבא. בעקבותיו הוקמה ועדת חקירה ונפתח הליך משפטי נגד מפקדים אחראים, ובהם ראש מטה האוגדה.
ביוני 2012 התהפך באופן דומה רכב סיור צבאי במהלך פעילות ביטחון שוטף לאורך הגדר ברמת הגולן, אז נהרג חייל אחד ושלושה נוספים נפצעו. בסיכום התחקיר קבע גנץ כי "בתאונה זו קיימים מאפיינים דומים שעלו בתחקירי אירועים קודמים". "כאשר מעמיקים בשני התחקירים", המשיך הרמטכ"ל, "עולה בצורה ברורה ומובהקת שלא יושמו כלל המסקנות והלקחים, כמו גם הכשלים המרכזיים שחוזרים על עצמם".
"לקחי חטיפות החיילים לא יושמו"
בדוח ישנה התייחסות לסוגיה רגישה נוספת, והיא יישום לקחים מחטיפות חיילים. בנובמבר 2011 מינה הרמטכ"ל צוות בראשות אלוף נועם תיבון, אז תא"ל, שבחן את אופן הטיפול הצבאי באירועי חטיפה. עבודת הצוות התמקדה באיומי חטיפה לאורך הגבולות - ולא בחו"ל או מעבר לקו הירוק - וסקרה את האירועים משנת 2000: חטיפתם של סמ"ר בני אברהם, סמ"ר עומד סועד וסמל עדי אביטן בהר דב באוקטובר 2000; ניסיון חטיפה שסוכל בכפר עג'ר באוקטובר 2005; חטיפתו של החייל גלעד שליט ממרחב כרם שלום ביוני 2006, וכן חטיפתם של סמ"ר אלדד רגב ורס"ל אהוד גולדווסר חודש לאחר מכן.
לפי צוות הבדיקה, מאפייני כל האירועים "דומים ברוב הפרמטרים", וכן "ניתן לומר שהלקחים שהופקו באירועים - דומים גם הם, ולצערנו לא ניתן לראות גרף שיפור משמעותי מאירוע אחד למשנהו". דוח תיבון הצביע על הסתמכות יתר בקרב המפקדים הבכירים על מודיעים שקדם לאירוע, והדגיש כי ישנן תפיסות צבאיות לא מעודכנות, שחיקה מבצעית המייצרת נקודות תורפה וכן הדגיש כי "בכל האירועים המפקדים לא השכילו להשפיע על האירוע" בשל מיקומם.
מבקר המדינה ציין כי בדוח תיבון נכתב שהמסמכים הרלוונטיים מהתחקירים היו "זמינים ברמה נמוכה עד לא קיימת, מה שבהכרח משפיע על ההיכרות של המפקדים הלוחמים עם היכולת ללמוד מלקחי האירוע". עוד ציין, כי בכל האירועים בלט תהליך ניהול ידע חסר וכי "בעקבות כל אחד מהאירועים ניתנו הנחיות רבות שרובן ככולן לא יושמו".
דובר צה"ל: "צה"ל מקדיש מאמצים למניעת הישנות שגיאות"
מדובר צה"ל נמסר בתגובה: "צה"ל מקדם בברכה את דוח המבקר, לומד את עיקריו ויפיק את הלקחים הנדרשים. צה"ל רואה בקיומה של תרבות תחקור והפקת לקחים אבן יסוד בפעילותו מתוך שאיפה למצוינות ושיפור מתמיד, אחריות, מקצועיות ושמירה על חיי החיילים וביטחונם. כפי שנמסר למשרד מבקר המדינה, טרם הביקורת ובמהלכה, ננקטו פעולות שונות על מנת לשפר את הפקת הלקחים באמצעות תחקירים ולהטמיע את הכללים החלים על עריכת תחקיר.
"באשר להפצת תחקירים לשם יישום הלקחים, בשנת 2015 הופץ 'נוהל פרסום תחקירים לטובת למידה בצה"ל' שנועד לאפשר הפקת לקחים תוך שמירה על חיסיון הפרטים שנמסרו בתחקירים. נוסיף כי באופן שוטף, תחקירי אירועים מבצעיים מוצגים לכלל הרמות הרלוונטיות בצה"ל ולקחים מתחקירים מרכזיים מופצים לכלל צה"ל. כאשר מדובר בתחקירים רחבי היקף, מתבצע תהליך שבסיומו מאושרת על ידי סגן הרמטכ"ל תוכנית עבודה להטמעת הלקחים. נציין, כי בתום מערכת 'צוק איתן' הופצו כלל התחקירים שנערכו לאגפים, לפיקודים ולזרועות במסגרת הליך סדור של הפקת לקחים.
"לעניין אופן עריכתם של תחקירים, בפברואר 2016 אושרה הוראת 'תחקיר בעקבות אירוע בטיחותי', המגדירה את הדרג הפיקודי המוסמך לערוך תחקיר ביחס לאירועים על פי חומרתם, ומיועדת להבטיח כי התחקיר ייערך על ידי דרג מתאים בעל הניסיון הנדרש. במסגרת הוראה זו, הוסדרו בין היתר כללי דיווח ברורים ואחידים לשם הזנת תחקירים למערכת ניהול ידע, 'הגלילית', המופעלת במרבית יחידות צה"ל, וכללי השימוש במערכת מוטמעים במסגרת השתלמויות קצינים והכשרת מנהלי ידע.
"באשר לשמירה על חיסיון התחקיר, צה"ל ימשיך להטמיע בקרב מפקדים את הכללים הנוגעים לחיסיון התחקיר ואת חשיבות אכיפתם, על מנת לשמור את התחקיר ככלי אפקטיבי המאפשר לדון בפתיחות וללא חשש מהעמדה לדין, באירועים שהתרחשו במהלך פעילות מבצעית או אימונים, ולהפיק מהם לקחים חשובים.
"צה"ל מקדיש מאמצים רבים על מנת למנוע הישנות שגיאות ואירועים שבעניינם הופקו כבר לקחים בעבר, נציין כי 'תחקירי דגל' מוטמעים בתכני החובה בהכשרות השונות ובאימונים לקראת תעסוקה מבצעית. תחקירים המוגדרים כ'תחקיר דגל' הם תחקירים העוסקים באירוע מעצב או שבאה בו לידי ביטוי תופעה העולה מתחקירי אירוע אחרים, המחייבת הפקת לקחים מערכתית. בביקורות המתבצעות באימונים ובפעילות מבצעית, נבדקת בקיאות החיילים בתחקירים מרכזיים אלה.
"באשר לריכוז התחקירים, תיעודם והנגשתם, בפברואר 2016 החלה עבודת מטה לכתיבת תורה בנושא התחקיר, אשר מטרתה להבטיח את קיום מלוא התהליכים הנדרשים בעת ביצוע תחקיר, החל משלב התיעוד, הדיווח, כתיבת התחקיר, הצגתו לרמה ממונה ועד לשלב יישום הלקחים".