הכללית תחויב לספק לחולה מכשיר שלא נכלל בסל

הכללית תחויב לספק לחולה מכשיר שלא נכלל בסל

24.08.2001

מאת חיים שדמי, ה"ארץ"


כך הורה בית הדין האזורי לעבודה בת"א; המכשיר - חיוני לנשימתו של חולה בניוון שרירים


בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב הורה השבוע לקופת חולים כללית לספק מכשיר רפואי החיוני לנשימתו של חולה בניוון שרירים, למרות שהמכשיר אינו כלול בסל הבריאות. בית הדין קיבל את טענת התובע בדבר אפלייתו לעומת חולים אחרים בכללית ומתח ביקורת על השיקולים שהינחו אותה בהחלטתה שלא לספק לו את המכשיר.

"אנו מקבלים את טענות הקופה שאין למנוע ממנה להפעיל שיקול דעת להעניק שירותים רפואיים מחוץ לסל, אולם בהיותה גוף ציבורי, הקריטריונים להפעלת שיקול הדעת צריכים להיות ענייניים, אחידים וגלויים, ולא שרירותיים, על פי זהות המבוטח או מקבל ההחלטה בעניינו", נכתב בפסק הדין. החלטת בית הדין, בראשות השופטת לאה גליקסמן, הינה כסעד זמני, עד להכרעה סופית בתביעה. הכללית מסרה ל"הארץ" שבכוונתה לערער על פסק
הדין לבית הדין הארצי לעבודה.

החולה, בן ,23 סובל זה כ-20 שנה מניוון שרירים. הוא נזקק למכשיר שנקרא "משעל", המדמה פעולת שיעול ומסלק הפרשות ממערכת הנשימה. אי סילוק ההפרשות עלול לגרום לסתימה בריאות ולחנק או לדלקת ריאות, העלולה להסתיים במוות. פרקליטות המדינה הודיעה לבית הדין שהאפשרות לכלול את המשעל בסל הבריאות תועלה בדיוניה הבאים של הוועדה להרחבת הסל מטעם משרד הבריאות.

החולה טען, באמצעות עו"ד אלי פישר, שהופלה לרעה לעומת מבוטחים אחרים בקופה, שלהם סופק המשעל. מתצהיר שהגישה לבית הדין ד"ר מרים חסין, הממונה על סל שירותי הבריאות בכללית, עולה שחמישה חולים המבוטחים בקופה קיבלו בשנים האחרונות את המכשיר: לגבי שלושה מהמקרים טענה הכללית שמדובר בתקופת הביניים שלאחר כניסתו לתוקף של חוק ביטוח בריאות ממלכתי, כשהקופות היו רשאיות לספק שירותים שמחוץ לסל; ולגבי שני המקרים האחרים טענה חסין שמדובר בטעות של המנהלים הרפואיים בשני
מחוזות של הקופה ובחריגה מסמכות.

לאחר הדיון שבו הוגש התצהיר התברר כי הכללית רכשה את המשעל לפני כחודש גם לפעוט בן שנתיים. בעקבות הגילוי הודיעה הכללית לבית הדין שביטלה את רכש המשעל, שכן מדובר בטעות של גורם בקופה, שפעל "בניגוד להנחיות ההנהלה ותוך חריגה מסמכות".

בפסק הדין כתבה השופטת גליקסמן שטענת הכללית בדבר "'טעות' ו'חריגה מסמכות' לא הוכחה בראיה או במסמך כלשהו". עוד נכתב בפסק הדין ש"התמונה העולה מהראיות שהיו בפני בית הדין, לכאורה, היא שההחלטה אם להעניק את המשעל למבוטח לא מתבססת על קריטריונים, אלא תלויה במחוז מגוריו של המבוטח ובזהות המחליט בעניינו".

דוברת הכללית מסרה שבכוונת הקופה לערער על פסק הדין, "שכן מדובר במכשיר שאינו בסל הבריאות. עד החלטת משרד הבריאות אם להכליל את המשעל בסל, עמדתנו היא שיש להמתין ולא לחייב את הקופה לתת מכשיר שעדיין אינו מתוקצב".


בכתבה כאן