ביום פרוץ השריפה בכרמל, לא היו מפקדי שירותי הכבאות ערים די הצורך לסכנות לפרוץ שריפות כך קובע מבקר המדינה, השופט בדימוס מיכה לינדנשטראוס, בדו"ח שמתפרסם היום (רביעי). "אי-ההסדרה של העברת המידע על מזג האוויר לרשויות הכבאות ומפקדיהן פגעה במוכנותן ובהיערכותן של כוחות הכבאות לשרפות. יש לראות בכך מחדל של הנציב דאז, רב-טפסר שמעון רומח", נכתב בדו"ח. המבקר אף מוצא ליקויים וכשלים בהתמודדותו של רומח עם השריפה. בין היתר הוא מבהיר כי רומח נהג בניגוד לתורת הלחימה באש, כאשר בכל ימי השריפה לא מינה מפקד אחד לאירוע, ואף מציין שכאשר הנציב עלה למסוק המשטרתי כנציג שירותי הכבאות - הוא לא העביר ממנו דיווחיום והוראות לכוחותיו.
בפרק הסוקר את פעילות מערך הכבאות וההצלה ביום פרוץ השריפה בכרמל, קובע המבקר כי המערך "התגלה כלא ערוך כראוי לאירועים חריגים, הוא אינו מפעיל שגרת כוננות כנדרש, הוא חסר תרבות ארגונית של פיקוד ושליטה אחודים, הוא אינו מתורגל דיו ואינו מיומן בניהול זירת אירוע מורכב, הוא חסר ראייה מערכתית, ואין בידיו כלים ואמצעים בתחום הפיקוד והשליטה על כוחותיו".
באסון הכרמל נספו שני כבאים - רב סמל דני חייט ז"ל ורב כבאי אורי סמנדייב - וכן צופה אש, הנער אלעד ריבן. הדו"ח מפרט את הדקות האחרונות בחייהם ואת הגבורה שהפגינו, ואף מותח ביקורת על הימצאותו של צופה האש במקום
חלק ניכר מהליקויים במערך הכבאות, סוקר המבקר בפרק העוסק בהיבטים במבנה המערך ובכשירותו. אך בנוגע ליום השריפה עצמו, מונה המבקר מחדלים, החל מאי המוכנות לפרוץ השריפה, דרך ההתמודדות עם התגברות האש בשטח. בבסיסם של המחדלים, חוסר ההיערכות המוקדמת לכך תנאי מזג האוויר ביום האמור היו בעלי פוטנציאל גבוה לפרוץ שריפות.
ואכן בערב יום פרוץ השריפה ובבוקרו של אותו היום מסר השירות המטאורולוגי לנציגים במערך הכבאות הודעה על סכנת שריפות. יתרה מזו, בחודשים אוקטובר ונובמבר 2010 התריע השירות המטאורולוגי פעמים רבות על סכנה לפרוץ שריפות. שריפות רבות אכן פרצו בתקופה זו, ומטוסי הכיבוי הופעלו לעתים קרובות לשם כיבויין. "די היה בנסיבות אלה כדי לחייב את רשויות הכבאות לנקוט ערנות מוגברת ואף לנקוט צעדים להיערכות מוקדמת", כותב המבקר. אולם, כפי שעולה מהדו"ח, בבוקר ה-2 בדצמבר 2010, לא היו הכוחות מוכנים לשריפת הענק.
"לו עמדו המטוסים בכוננות, הם היו מגיעים כ-20 דקות מוקדם יותר"
ההודעה הראשונה על פרוץ השריפה בכרמל התקבלה במוקד 102 של רשות כבאות חיפה בשעה 11:08 מתושב עוספיה. המבקר מצא ליקויים בהעמדת כוחות הכיבוי בכוננות ביום השריפה. "היעדר ההסדרה של תהליך קבלת ההודעות על סכנת שריפות... ואי-העברת המידע למפקדי שירותי הכבאות גרמו לכך שלא היה בידי המפקדים כלי תומך החלטה לקביעת מדרג הכוננות ולנקיטת כל יתר הפעולות הדרושות להעמדת כוחותיהם בכוננות", כותב המבקר.
בנוגע להזנקת מטוסי כיבוי קבע המבקר, כי "כיוון שביום שבו פרצה השריפה לא התקבלו נתוני אינדקס השריפות, הרי שההחלטה אם להעמיד מטוסים בכוננות ומתי, התקבלה... על סמך שיקול דעתם של מקבלי ההחלטות ופרשנותם". כך, בבוקר, לפני פרוץ השריפה, הוחלט להעמיד את המטוסים בכוננות החל מהשעה 12:00. בסופו של דבר, לאחר שפרצה האש, בשעות 12:15-14:00 הוזנקו בסך הכול שמונה מטוסי כיבוי; הם הגיעו לזירת השריפה בשעות 14:10-12:45. על פי המבקר, "לו עמדו המטוסים בכוננות בשעה 12:00, הם היו מגיעים כ-20 דקות מוקדם יותר; מדובר בזמן יקר וקריטי שלא נוצל".
עוד כותב המבקר כי "בפועל, בשעות הראשונות של האירוע, שבהן כבר היה ברור שמדובר בשריפה חריגה בהיקפה, לא הקימה רשות כבאות חיפה מערך תצפיות קרקעיות באתרים שולטים. חוזי מאמצעים אוויריים החל להתקבל רק אחרי שהוקם החפ"ק המשותף לשירותי הכבאות ולחיל האוויר בשעה 22:00 בקירוב, אף שניתן היה לקבלו עוד קודם לכן מהמשטרה, שהפעילה מסוקים לשם כך".
עוד בנושא
דו"ח מבקר המדינה על השריפה בכרמל - סיקור מיוחד
ישי ושטייניץ רצו "הכל או כלום" ומערך הכבאות לא תוקצב
מהי "האחריות המיוחדת" של שטייניץ וישי?
אסון אוטובוס הצוערים - דקה אחר דקה
מידע לא עבר, הכביש שבער לא נסגר
בכל ימי השריפה לא מונה מפקד לכבאים
"ההוראות להפעלת צופי אש קובעות כי עליהם להימצא בעורף השריפה"
דו"ח המבקר מתייחס לדקות הקריטיות, בהן נקלע אוטובוס צוערי שרות בתי הסוהר לאש בכביש 721, באירוע בו נספו 44 בני אדם. "בין השעות 15:17 ל-16:03 לא נרשם ביומני המבצעים של רשות כבאות חיפה ושל חדרה כל דיווח בעניין תנועת כלי רכב על ציר 721, ובכלל זה לא נרשם כל דיווח על תנועת אוטובוס הצוערים במעלה הכביש לכיוון בית הסוהר דמון; גם באמצעות מערכות הקשר לא התקבלו דיווחים על ציר 721 מכוחות הכיבוי הקרקעיים ואף לא מהמסוק המשטרתי שחג מעל זירת האירוע", נכתב בדו"ח.
בנוסף, מתייחס המבקר לצוות הכבאות "עמק 9", אשר כלל שני לוחמי אש - רס"ל דני חייט ורב כבאי אורי סמנדייב, ואת צופה האש אלעד ריבן, נער מתנדב ברשות כבאות חיפה. על הימצאותו של הנער במקום מותח המבקר ביקורת וקובע כי "ההוראות להפעלת צופי אש מגבילות את השתתפותם בפעולות כיבוי האש וקובעות כי עליהם להימצא בעורף השריפה, במרחק בטיחות מרבי ממעגל האש. היה על המפקדים לשוב ולהזכיר לכוחותיהם ולהזהירם באופן מיוחד וקונקרטי כי אין לאפשר לצופי אש להשתתף בפעולות הכיבוי בחזית השריפה".
על פי המבקר, "לא נמצאו ברשות כבאות חיפה אסמכתאות לכך שהצוות תודרך בנושאים מבצעיים-בטיחותיים, כגון: היקף האירוע סיכוני האש והגזרה הרלוונטית, כוחות הכיבוי והמפקדים שעל הצוות לחבור אליהם".
הצוות עסק בפעולות הכיבוי ובמשימת ההגנה ההיקפית על בית סוהר דמון. בשעה 15:00 בערך נותק הקשר עם צוות "עמק 9" ועד השעה 15:37, שעת התרחשות אסון האוטובוס, לא נרשמו דיווחים ביומני מבצעים ולא הועברו ברשת הקשר של רשות כבאות חיפה תשדורות על מקומו של הצוות, משימותיו ותנועותיו.
בהיעדר הקשר, לצוות לא היה מידע בדבר מימדי סיכוני האש שמסביבו על ציר 721 ומגמת התפשטותה, ומנגד - החפ"ק והמפקדים לא ידעו על מקום הימצאו של הצוות על ציר 721, ולא יכלו להזהירו בעניין אותם הסיכונים ולהנחותו בעניין התמודדות עמם. לחפ"ק ולמפקדים ברשות כבאות חיפה נודע על הימצאו של צוות "עמק 9" על ציר 721 רק לאחר קרות אסון האוטובוס.
בשעה 15:32 תועדו אנשי בסמוך לאוטובוס צוערי שב"ס. בדקות אלו תועדו חברי הצוות נלחמים בגבורה בלהבות אש הגבוהות המקיפות אותם. בין 15:37 ל-15:40 בערך תועד הצוות מבצע פעולות קירור באמצעות התזת מים על הרכבים שנקלעו למקום וכך סייע להצלת חייהם של הנוסעים שהיו בכלי הרכב - שלושת הנוסעים ברכב שהצליחו להימלט מהתופת - וכן את חיי שלושת אנשי השב"ס הניצולים מאוטובוס הצוערים.
"לא מוצו יכולות האמצעי האווירי לקבלת תמונת מצב בשעות הקריטיות"
המבקר מותח ביקורת חריפה על המפקדים הבכירים שהיו בשטח. הנציב דאז, רב-טפסר שמעון רומח קיבל הודעה על השריפה בשעה 12:00 והתייצב בזירת השריפה בסביבות השעה 14:00. עם הגעת הנציב, הוא היה לגורם הניהולי הבכיר ביותר במערך הכבאות בזירת השריפה. באותה עת ממדי השריפה ועצמתה כבר היו יוצאי דופן. בשעה 15:00 בקירוב עלה הנציב דאז למסוק המשטרתי ושהה בו כ-20 דקות. אף שהיקף השריפה בזמן זה היה גדול, לא נרשמו ולא נקלטו מהנציב שבמסוק דיווחים על מצב האש כפי שהוא ראה אותה מהאוויר.
כמו כן, אין תיעוד במסמכים, ביומני מבצעים או בתשדורות הקשר המעיד שלאחר שהנציב ירד מהמסוק המשטרתי הוא קיים הערכות מצב על בסיס התצפית מהאוויר על זירת השריפה ונתן הנחיות או הוראות למפקדי כוחות הכיבוי. "עקב כך", כותב המבקר, "לא מוצו היכולות של האמצעי האווירי שאפשר קבלת תמונת מצב על חזית האש בשעות הקריטיות ללחימה באש".
לדעת משרד מבקר המדינה "מימדי השריפה, והסיכונים שנוצרו בזירת האירוע הצדיקו את מיצוי הסמכות שניתנה לנציב מכוח תקנות עזרה הדדית, ולקבל עליו את הפיקוד על האירוע או להטיל את המשימה על אחד מהמפקדים. פעולה זו עולה בקנה אחד גם עם הוראות התו"ל (פרק לחימה באש), ולפיהן במקרה של שריפה גדולה יופקד על ניהול האירוע מפקד". אף על פי כן הנציב דאז לא פעל למימוש סמכויותיו אלו. למעשה הנציב לא הורה על כך במשך כל ימי השריפה. "יש לראות בכך מחדל של הנציב דאז, רב-טפסר שמעון רומח", כותב המבקר.
בתשובותיו לטיוטת הדו"ח ציין רומח בין היתר, כי התייצב בשטח זמן קצר לאחר קבלת ההודעה, על מנת לעמוד על מימדיה ומתוך תחושת מחויבות מוסרית. "כדרכו בכל אירוע שריפה נרחב, נטל הנציב חלק - כמיטב יכולתו ובאמצעים שעמדו לרשותו - על מנת לסייע לכוחות הפועלים בשטח ולהעמיד לרשותם את מירב האמצעים הנדרשים".
"המפקדים בשטח ניהלו את הלחימה באש בראיית מקומית בלבד"
עוד קובע המבקר, כי "לכוחות הכיבוי לא הייתה תמונת אש עדכנית שיכולה הייתה לשמש כתשתית לקבלת ההחלטות ולבניית תכנית הפעלה הן עבור כוחות הכיבוי והן לכל יתר הכוחות ובעיקר לכוחות המשטרה. בהיעדר חפ"ק שירותי כבאות לא היה גורם שיעביר ההחלטות שהתקבלו באופן מסודר ושיטתי לכלל המפקדים והכוחות שבשטח. כתוצאה מכך, המפקדים בשטח ניהלו את הלחימה באש בראייה מקומית בלבד, היא התנהלה ללא תכנון ומתוך אלתור ותגובה להתפתחויות מקומיות".
הדו"ח חושף שהנציב דאז לא פעל לכך שמערך הכבאות ייערך לפעולה מערכתית בנסיבות חירום חריגות, יפעיל כוננות בהתאם לסיכונים ויהיה ערוך ומוכן לקראתם. "נוכח עצמתה של השריפה, היקפי הכוחות שהשתתפו בה והסיכונים לנפש ולרכוש, על הנציב היה להפעיל את הסמכות הסטטוטורית שניתנה בידיו ולפעול להקים מערך פיקוד ושליטה על האירוע... אולם הוא לא עשה כן", נכתב בדו"ח. על כך השיב הנציב לטיוטת הדו"ח, כי "אינו יכול לשמש גורם פיקודי כלפי רשויות הכבאות במבנה הנוכחי של מערך הכבאות. המשטרה היא שנושאת בתפקיד מפקד האירוע ולה החובה והסמכות לנהלו".
משירותי הכבאות וההצלה נמסר כי נציב הכבאות וההצלה רב-טפסר שחר איילון סבור כי "את הדו"ח יש ללמוד לעומקו ואת המלצותיו יש ליישם בהקדם, על בסיס ההנחה שהאירוע הבא מחכה כבר מעבר לפינה. מבחינתי זו תוכנית העבודה של מערך הכבאות לשנים הקרובות".
עוד נמסר משירותי הכבאות כי "נציב הכבאות וההצלה מינה צוות בכיר ליישום תיקון הליקויים ויישום הלקחים שפורטו בדו"ח. בנציבות הכבאות מאמינים כי מערך הכבאות נמצא היום במקום טוב הרבה יותר ממה שהיה בדצמבר 2010. יחד עם זאת עדיין צריך להוסיף לוחמי אש ולבנות תחנות כדי שזמן התגובה לאירוע יעמוד על 11 דקות בכל הארץ. בנציבות הכבאות סבורים כי ככל שיתקצר זמן התגובה לשריפה, כך ניתן להשתלט עליה מהר יותר ולצמצם את נזקיה. נציבות הכבאות לא המתינה לפרסום הדו"ח וכבר יישמה חלק ניכר מהליקויים שצוינו בו".
בין השיפורים שמציינים בשירות: גיוס 300 כבאים, הקמת טייסת כיבוי, הקמת מינהלת להקמת מערך הכבאות הארצי תוך תוספת של 30 משרות לנציבות, פתיחת שמונה תחנות כיבוי אש, הזמנת עשרות כבאיות חדשות, הקמת משל"ט ארצי במטה הנציבות המאויש 24 שעות ביממה ועוד.
להורדת דו"ח מבקר המדינה במלואו
לפנייה לכתבת: mor.shimony@walla.com