• וואלה! ראשי
  • הפוך לדף הבית
  • שלום אורחקרא דוארפתח תיבת דואר חינם!
  • מזג אוויר
  • מפות
  • קניות
 
החייל שנורה במהלך המבצע שוחרר: "נתנו לי לחיות"
29/08/14 14:45
מאת: יאיר אלטמן, מערכת וואלה! חדשות
"דרושים מרוקאים": קמפיין להצלת חולה סרטן הדם
28/08/14 17:57
מאת: מור שמעוני, מערכת וואלה! חדשות
פעוט מחיפה אושפז לאחר שלקה בדלקת קרום המוח
26/08/14 13:44
מאת: מור שמעוני, מערכת וואלה! חדשות
תחקיר: הזרוע הישראלית של תעשיית הסחר באברים
18/08/14 17:23
מאת: סוכנויות הידיעות
החל מבצע הפינוי של פצועים פלסטינים לטורקיה
13/08/14 10:50
מאת: אבי אשכנזי, מערכת וואלה! חדשות
סגור
בריאות

לא כל פריצת דיסק מחייבת ניתוח

מאת: ד"ר צבי לידר, הארץ
פייסבוק טוויטר

ברוב המקרים כלל לא נדרשת התערבות כירורגית, אבל כשקיימת פגיעה נוירולוגית משמעותית - יש לנתח במהירות

(אילוסטרציות: ShutterStock)

(אילוסטרציות: ShutterStock)

לפני כמה חודשים, בשעות הערב המאוחרות, נכנס למרפאתי ג', בחור כבן 30, שהתלונן על כאבים בעמוד השדרה התחתון המקרינים על רגל ימין. הכאבים הופיעו כמה ימים קודם, אך בתחילה הוא לא ייחס להם חשיבות רבה ופנה לעזרה רפואית דחופה רק כאשר הבחין כי במשך כל היום לא חש בצורך להטיל שתן. בבדיקה איבחנתי חולשה קשה וירידה בתחושה בכף רגל ימין.

הפניתי את ג' לבדיקה מיידית שאישרה את חששותי: ב-MRI (בדיקת הדמיה המבוססת על תהודה מגנטית) נראתה פריצת דיסק גדולה בעמוד השדרה התחתון, שהפעילה לחץ כבד על העצבים המעצבבים את כפות הרגלים, שלפוחית השתן, איברי המין והסוגרים. ג' עבר ניתוח דחוף להסרת הדיסק, וכיום, כשנה לאחר הניתוח, הוא עדיין סובל מחולשה בכף הרגל, אי שליטה במתן שתן - הוא נאלץ לצנתר את עצמו כדי לרוקן את השלפוחית - וחוסר תפקוד מיני.

מצבה של ד', שהגיעה לבדיקה חוזרת באותו שבוע, היה טוב בהרבה. ד' הגיעה אלי לפני כמה חודשים עקב כאבי מותניים המקרינים על רגל שמאל, עד כף הרגל. הבדיקה הנוירולוגית היתה תקינה. בבדיקת סי-טי אובחנה פריצת דיסק מותנית שהפעילה לחץ על העצב המעצבב את רגל שמאל. ד' טופלה באמצעות תרופות נוגדות דלקת, פיזיותרפיה וטיפול כירופרקטי. מצבה השתפר בהדרגה והיום היא אינה סובלת מכאבים.

ל' נותח לפני חצי שנה בגישה זעיר-פולשנית כדי להסיר דיסק מותני. במשך כארבעה חודשים הוא סבל מכאבים באזור המותניים, שהקרינו על רגל שמאל. הוא עבר טיפול שלא הביא להטבה משמעותית. ממצאי הבדיקה הנוירולוגית היו תקינים, אך לנוכח הכאב המתמשך המלצתי לו לעבור ניתוח זעיר-פולשני. מיד לאחר הניתוח ניכר שיפור משמעותי בכאבים. כיום ל' מתפקד כרגיל, ללא כאבים.

שלושת המקרים המתוארים מייצגים מצבים שעלולים להיגרם מפריצת דיסק בעמוד השדרה התחתון. הדיסק הבין-חולייתי ממוקם בין כל חוליה לחוליה בעמוד השדרה לכל אורכו, ומשמש כבולם זעזועים. במשך השנים עלולים להיווצר קרעים קטנים במעטפת הדיסק ותוכנו פורץ את המעטפת, דרך הקרעים, לתוך תעלת השדרה. בתעלה זו נמצאים חוט השדרה והעצבים היוצאים ממנו אל איברי הגוף השונים.

ללא חולשה - אין טעם לנתח


יש להקל על כאבי החולה באמצעות תרופות ופיזיותרפיה

יש להקל על כאבי החולה באמצעות תרופות ופיזיותרפיה

ההסתמנות הנוירולוגית (העצבית) של דיסק פרוץ תלויה בגובה הדיסק בעמוד השדרה. דיסק פרוץ בגובה הצוואר, הלוחץ על חוט השדרה, יגרום לחסר עצבי בכל ארבע הגפיים. לפעמים הדיסק הפרוץ אינו לוחץ על כל חוט השדרה אלא רק על עצב שכבר יצא והסתעף מהגזע הראשי. במקרים אלה תהיה פגיעה רק באזור הנשלט על ידי אותו עצב. החולה עשוי להתלונן על כאבי גב בגובה הדיסק הפרוץ, על כאבים בגפה המעוצבבת על ידי העצב הלחוץ, ועל הפרעות תחושתיות. לחץ גדול יותר על העצב עלול לגרום לחולשה של הגפה עד כדי שיתוק.

המקרים של ד' ול' מייצגים את הרוב המוחלט של פריצות הדיסק משני טעמים. ראשית, בהיותנו הולכים על שתיים, הלחץ המרבי מתרכז בחלק התחתון של עמוד השדרה, בעמוד השדרה המותני, ולכן שם מתפתחות גם מרבית פריצות הדיסק. שנית, מרבית פריצות הדיסק אינן גורמות ללחץ על חוט השדרה עצמו, אלא על העצבים המסתעפים ממנו בלבד. במקרים אלה מופעל לחץ על רקמת העצב, המתבטא בכאבים בעמוד השדרה התחתון, המוקרנים על הרגל. הכאב ברגל ממוקם באזור שאותו מעצבב העצב הלחוץ.

כל עוד אין הסתמנות נוירולוגית פרט לכאב, כלומר אין חולשה, ניתן לנקוט גישה שמרנית ולהימנע מניתוח. בתקופה זו יש להקל על כאבי החולה באמצעות תרופות ופיזיותרפיה. ב-90% מהמקרים הכאב חולף מעצמו ללא צורך בהתערבות כירורגית בתוך כמה שבועות. כ-5%-10% מהחולים ימשיכו לסבול מכאב מתמשך והם שמגיעים בסופו של דבר לטיפולים ניתוחיים.

המקרה של ג' שונה, מכיוון שאצלו הדיסק הפרוץ לחץ על כל העצבים שעוברים בעמוד השדרה המותני וגרם לחסר נוירולוגי משמעותי. במקרים אלה הטיפול הניתוחי הכרחי ודחוף. תוצאות הניתוח תלויות ישירות בחומרת החסר הנוירולוגי ובמהירות שבה החולה מגיע לניתוח. סיכויי הניתוח לשפר באופן משמעותי את מצבם של חולים המגיעים עם חסר נוירולוגי קשה - ובייחוד עם פגיעה בתפקוד הסוגרים של שלפוחית השתן ופי הטבעת - נמוכים. ככל שהזמן שחולף בין הופעת התסמינים הנוירולוגיים לבין הניתוח להסרת הדיסק הלוחץ ארוך יותר, כך פוחת הסיכוי לשיפור.

ההבדל בין טיפול "שמרני" לניתוח


הנקודה הראשונה והחשובה ביותר בתהליך בחירת הטיפול בפריצת דיסק היא איפוא התפקוד הנוירולוגי של העצב הלחוץ. ברוב המקרים החולים סובלים מכאב בלבד וההחלטה לגבי הטיפול המועדף צריכה להתחשב במידת הכאב ובתגובה לטיפולים לא ניתוחיים.

ראוי להזכיר מחקר אמריקאי שפורסם ב-"Journal of the American Medical Association" לפני כמה חודשים ועורר הדים רבים. המחקר, שבדק במשך שנתיים כ-2,000 חולים שסבלו מכאבים שמקורם בפריצת דיסק, הגיע למסקנה שאין הבדל בין החולים שטופלו בניתוח לבין החולים שטופלו באופן שמרני. לא ניתן לקבל ממצאים אלה כפשוטם מכיוון שתכנון המחקר לקוי ביסודו. הקבוצה שקיבלה טיפול שמרני כללה חולים קלים יותר מבחינת הכאבים והחסרים הנוירולוגיים, לעומת קבוצת החולים שהופנתה לניתוח ובה נכללו חולים שסבלו מכאבים עזים ומחסר נוירולוגי קשה יותר. לא ניתן להשליך ממסקנות המחקר על חולים הסובלים מכאבים קשים. כמו כן, במחקר לא נכללו חולים שסבלו מחסר נוירולוגי משמעותי.

מסקנה אחת בלבד אפשר להסיק מהמחקר הזה, והיא שלאחר שנתיים לא היה הבדל בין התוצאות של טיפול שמרני לתוצאות של התערבות ניתוחית, בקרב חולים הסובלים מכאבים בעלי עוצמה נמוכה עד בינונית, ו/או מחסרים נוירולוגיים קלים בלבד.

למעשה, המסקנה המרכזית היא שאין "פתרון בית ספר" לקביעת הטיפול המועדף בפריצת דיסק. בחירת הטיפול צריכה להיות משותפת לחולה ולרופא, לאחר שזה הציג לחולה את חומרת המצב. למשל, לחולה הסובל מכאבים בעוצמה בינונית ללא חסר נוירולוגי אמליץ בדרך כלל לנסות תחילה טיפול שמרני. כך גם ביחס לחולה הסובל מכאבים קשים ללא חסר נוירולוגי שמאוד חושש מניתוח ומעדיף לסבול כאבים.

שני סוגים של טיפול ניתוחי


הטיפול השמרני בפריצות דיסק מגוון. כשהכאבים בשיאם, נהוג להתחיל במתן משככי כאבים ותרופות נוגדות דלקת. אם בטיפול זה אין די כדי להקל על הכאב, מוסיפים משככי כאבים ממשפחת המורפיום. במצבים קשים יותר מזריקים לחולים חומרים מאלחשים וסטרואידים. הטיפול בזריקות מקל על הכאב באופן זמני עד לשיפור הטבעי הצפוי. כשיש הקלה בכאב ניתן להתחיל בטיפול אקטיווי הכולל פיזיותרפיה, טיפול כירופרקטי, התעמלות במים וכדומה.

הטיפול הניתוחי מתחלק לשתי קבוצות: ניתוחים פתוחים וניתוחים זעיר-פולשניים. בשני הסוגים המטרה היא להסיר את חתיכת הדיסק הפרוצה הגורמת ללחץ על העצב. היתרונות בשיטה הזעיר-פולשנית על פני השיטה הפתוחה הם חתך קטן, הימנעות מהרס רקמה שרירית, פחות אובדן דם, שיעור זיהומים נמוך ביותר, אשפוז קצר יותר וחזרה מהירה יותר לשגרה.


*הכותב הוא מנהל השירות לניתוחי עמוד שדרה במחלקה לנוירוכירורגיה, המרכז הרפואי תל אביב.


 

תגובות
הוסף תגובה

צילום תגובה
מאת:
נושא:
  בשליחת תגובה אני מסכים/ה לתנאים הבאים:
אין לפרסם באתר תגובות המפרות הוראות כל דין ובכלל זה תגובות בעלות אופי מיני בוטה, תגובות מאיימות, גזעניות, מוציאות לשון הרע, מעודדות לביצוע הסתה, פוגעות בפרטיות, מזיקות, פוגעות ברגשות הציבור, מפרות זכויות קניין רוחני ותגובות בעלות אופי מסחרי ו/או מידע פרסומי. האחריות הבלעדית לתוכן התגובה הינה של כותב התגובה. וואלה שומרת לעצמה את הזכות למסור את פרטי כותב התגובה לכל גורם בהתאם לשיקול דעתה ושומרת לעצמה את הזכות לפרסם רק חלק מהתגובות ו/או למחוק תגובות שפורסמו. אין באמור לעיל כדי לגרוע מהאמור בהוראה מהוראות תנאי השימוש באתר או בכל דין אחר.
הוספת תגובה
מאת:
נושא:
תוכן:
בשליחת תגובה אני מסכים/ה לתנאים הבאים:
אין לפרסם באתר תגובות המפרות הוראות כל דין ובכלל זה תגובות בעלות אופי מיני בוטה, תגובות מאיימות, גזעניות, מוציאות לשון הרע, מעודדות לביצוע הסתה, פוגעות בפרטיות, מזיקות, פוגעות ברגשות הציבור, מפרות זכויות קניין רוחני ותגובות בעלות אופי מסחרי ו/או מידע פרסומי. האחריות הבלעדית לתוכן התגובה הינה של כותב התגובה. וואלה שומרת לעצמה את הזכות למסור את פרטי כותב התגובה לכל גורם בהתאם לשיקול דעתה ושומרת לעצמה את הזכות לפרסם רק חלק מהתגובות ו/או למחוק תגובות שפורסמו. אין באמור לעיל כדי לגרוע מהאמור בהוראה מהוראות תנאי השימוש באתר או בכל דין אחר.
מדור פירסומי